以家庭医生服务为契机，提供政策助力，

推进分级诊疗，做优做强做实初级医疗卫生体系

2016年8月习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，其中重点指出：今后必须重点推进家庭医生与分级诊疗制度的建设。在此之前，2016年6月6日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源和社会保障部及国家中医药管理局联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布，2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。2014年，佛山市开始在市辖各区第一批社区卫生服务站启动家庭医生式签约服务试点，目前家庭医生签约式服务的工作已经在市辖各区逐步全面铺开。可见，从中央到地方，都把家庭医生式服务作为今后基层卫生工作的主旋律和长期的重要目标。

一、家庭医生式服务的背景、作用和意义

家庭医生式服务是在人口老龄化、慢性病罹患率增高、医疗费用控制不良、医疗卫生资源使用不合理、医学模式向生物--心理--社会模式转变的大趋势、大背景下，在我国应运而生并发展起来的。家庭医生式服务模式是通过全科医生、社区护士、预防保健三类人员组成的社区卫生服务团队与社区居民签订协议，使居民和社区医务人员间建立和谐、稳定的朋友式关系，引导有健康问题的居民首先考虑签约医生。这种医疗保健服务体系最大的作用和意义在于：为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康管理服务，促进分级诊疗、有序就医、双向转诊格局的形成，也有助于医疗卫生资源的合理、高效使用和有效控制医疗费用的不合理支出。（家庭医生服务的工作内容及流程见附件示意图）

二、家庭医生式服务推进的瓶颈地带

2014年启动家庭医生式服务试点以来，佛山市辖各区家庭医生签约式服务以居民个人自由意愿为基础，通过和居民签订《服务协议书》达到“契约式”服务活动的优先开展，在社区卫生服务机构积极主动服务的基础上，实现和居民间稳定、长期、全面的医疗与保健合作关系的建立。根据试点的实际情况，针对户籍居民和常住居民范围，利用团队合作、分片包干、责任到人手段，让居民在政策的引导下基于社区签约获得指导转诊、公共卫生、基本医疗等。

虽然目前家庭医生式服务的基本框架已经在我区搭建起来，但目前仍属初级模式，缺乏标准化的服务流程和扎实的服务内容。主要表现在以下几个方面：

（一）缺乏扎实的内容和服务实效：

按照家庭医生式服务的协议约定，家庭医生提供的服务内容为基本医疗与公共卫生服务，是社区卫生服务机构已经保有的服务项目，家庭医生式服务本身并未增加服务内容，仅仅是创新了服务的途径和模式。如果在价格、优先权、高等级医院转诊渠道、服务便利性等方面没有突破，家庭医生式服务就显得缺乏内容和实效，服务的提供方和接受方均感不能满意，影响了服务的推进。

（二）缺乏优惠的政策保障，居民的获得感不足、参与度不高：

从目前实施的情况看，由于家庭医生式服务无新增服务内容，且在便利性、医保首诊优先权、优惠价格、高等级医院就诊渠道等方面并无实质性政策或措施扶持，该项服务对居民缺乏吸引力，居民的签约热情不足，已签约的居民也很难从中有获得感，签约工作的推广和普及缺乏动力，难度较大且质量不高。

（三）社区医务人员的全科医学专业水平亟待提高：

真正意义上的家庭医生服务，极大依赖以全科医生为核心的服务团队的职业水准。家庭医生是签约家庭的医疗总顾问、健康规划师，除了完成全科诊疗任务，家庭医生还需具备丰富的全科知识以及专科知识，分析判断服务对象的各种健康问题，并负责向他所判定的专科医生转诊，以及跟踪、管理好经过专科医生诊治结束后交还的患者。我区的全科医生绝大多数初始学历低、医学经历浅，多数由短暂的转岗培训获得资质，缺少系统、规范的全科医学从业经历。他们的全科知识与技能以及专科技能需要提高，才能满足规范化、综合程度高的家庭医生式服务的需求。

（四）信息化程度不高，诊疗信息与健康档案管理利用水平低下，不利于家庭医生式服务开展：

我区的社区卫生信息系统长期没有很好地改造升级，为完成各种医疗或公共卫生任务建设的信息系统中，存在着数量不少的信息孤岛。家庭医生无法有效利用、融合医疗与公共卫生的健康数据，更无法共享本社区卫生机构之外的患者医疗和健康信息，影响了服务团队的健康决策和管理。目前南海区已经建设并投入使用的健康档案管理信息系统已有很大的改进，但总体来说，相对家庭医生的工作任务来说，家庭医生仍缺乏一个强大、高效的信息工具。

三、以政策措施推动家庭医生式服务和分级诊疗的建议

要改进当前的家庭医生式服务并推动分级诊疗制度，从我市、我区的实际出发，我认为应该从以下四个方面着手：

（一）以普及家庭医生式服务为契机，适当整合基层社区初级卫生保健任务

目前基层卫生服务体系承担的主要任务有常见多发病的医疗、基本公共卫生服务两大项，此外还承担中医药特色诊疗与保健、家庭医生式服务等专项任务，无论何种任务，其承担的主体均为社区卫生机构，承担的人员均为在基层社区卫生机构工作的全科医学服务团队。因此，有必要、也有可能将上述任务有机融合起来，成为全科医学服务团队连续的、综合的、标准化、成系列的工作程序和工作内容。

（二）提供医保政策的扶助，推动社区首诊，促进分级诊疗和家庭医生式服务的地位形成

要形成居民与全科医生之间稳定连续的契约关系，在起始阶段离不开政策的助力。在我市目前医保市级（住院）或区级（区级）统筹的情况下，部分居民不受限制地市级或区级任意医院就诊，都能获得医保待遇，不利于居民的初级诊疗与首诊分诊留在基层社区卫生机构。东莞市的实践为分级诊疗的政策导向提供了较好的借鉴。

建议在我市或区实施医保门诊首诊定点为社区卫生机构，非经家庭医生诊察并开具转诊申请，二、三级医院不应当直接接诊医保平诊患者（除一些特殊情况外），是否向上级医院转诊交由全科医生审查病情后决定；同时给予社区卫生服务机构更优厚的医保报销比例待遇；适当授予慢性病用药处方用量特殊权限，在保证安全的前提下，签约居民的慢性病用药可以每处方开具四周用量；适当增加社区卫生服务机构基本药物或非基本药物的种类或比例。通过上述系列措施，真正让广大居民患者在基层能留下来、留得住。这一系列组合措施，是分级诊疗与家庭医生式服务能否成功落户于基层的关键。

（三）优质、高端医疗资源要与家庭医生技术上结盟，做家庭医生的强大后盾

家庭医生是患者疾病或健康问题解决过程中的初始阶段，除了能自行解决的常见多发病外，家庭医生每年还要向上级医院或专科医院输出复杂、疑难、危重患者，这也是签约双方关注的重点。可以从以下几个方面来保障：

①在上级的主导下，社区卫生服务机构与二级、三医院确立转诊协约关系，规定双方的权利和义务，重点是在家庭医生发出转诊请求时，二、三级医院必须给予就诊、住院、抢救、手术的优先权或快捷渠道，当然，家庭医生团队也有义务将结盟医院诊治结束后需要继续跟踪管理的患者接收过来，继续给予医学照顾；

②结盟医院定期或不定期派驻专业技术骨干，在家庭医生团队负责的辖区开展门诊或咨询，并为家庭医生提供一定数额的医院专家诊疗号，供家庭医生在必需时使用。

③结盟医院应当接受家庭医生及团队成员进修、学习的请求，并且在专家骨干派驻时期给予专科技术的指导，以提高全科医生团队的专科疾病判断能力和水平，为正确的转诊行为提供技术支持。

（四）改造社区卫生信息系统，为家庭医生提供强大的信息工具

工欲善其事，必先利其器。由于家庭医生式服务内容涵盖了医疗、预防保健、妇幼保健、计划免疫、慢性病干预、传染病防治、健康教育等有关健康领域的各个方面，且服务对象为大规模人群，需要大量的信息获取与处理，还需要与外界不同的医疗卫生机构进行信息共享与交换，目前的信息处理系统显然不能满足需要。建议综合家庭医生初级诊疗、基本公共卫生、家庭医生服务、中医药特色服务、双向转诊等任务，充分考虑其与外界医疗卫生机构进行信息获取、交换、查询统计等功能需要，设计建设一个兼容各种任务、查询统计功能好、与外界互联互通的信息系统，为家庭医生、基层医务人员乃至基层医疗卫生机构提供强大的信息利器。

    以上措施多管并举，必将促进分级诊疗与家庭医生服务的扎实有效落地生根，而且对提高基本公共卫生服务的质量、数量也有极大的助推力，有利于建立一个真正意义上的以家庭医生为核心的“六位一体”基层初级医疗保健体系，促进医改目标的实现。