完善全民社会医疗保障体系,共建和谐南海
发布时间:2006-01-16 00:00:00 发布人:区政协_Admin 信息来源:南海政协
 
农工党南海总支 曾小平
 
  建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系,是经济社会协调发展的必然要求,是社会稳定和国家长治久安的重要保证。
建立并完善社会医疗保障体系,尤其是建立新型农村合作医疗制度,是党中央、国务院为解决“三农”问题而作出的重大举措之一,是完善我国现行社会保障体系的重要组成部分,对于帮助广大农民抵御重大疾病风险,防止农民因病致贫、因病返贫,提高农村人口的健康水平和生活水平具有重大意义。为贯彻中央和省关于建立和完善新型农村合作医疗保障制度的意见,我区自2002年1月起实施职工基本医疗保险,2004年1月起实施农村基本医疗保险,至去年9月底全区参保人数达87.8万人。但基本医疗保险制度的实施还在试行阶段,当中还存在一些问题,并引起社会的关注。为深入了解我区基本医疗保险制度实施的情况,我们最近进行了专题调研,现将有关情况综合如下:
  一、我区实施基本医疗保险制度的状况
  我区除职工和农村居民外,尚有超过20万户籍居民以及为南海多年的经济发展做出巨大贡献的大量外来人员都不在社会医疗保障范围,这将给南海经济和社会可持续发展带来非常大的困难和不稳定的因素。
  目前我区农村基本医疗保险是由具有南海区农业户籍(农村居民)并且未参加参保人基本医疗保险的人员(以下称“参保人”)共同参与建立的,以村委会为单位参保,参保人在保险有效期内因疾病住院时,享受住院医疗保险待遇的制度。农村基本医疗保险费由区财政、镇(街道)财政各负担20%,村委会、村民小组及参保人共同负担60%。并成立南海区社会保险基金管理中心作为农村基本医疗保险工作的具体经办机构,按专业化管理原则,对农村基本医疗保险基金进行管理。在起步阶段,农村居民基本医疗保险制度与城镇参保人基本医疗保险制度分开运作,以后逐步并轨,实行城乡统一的基本医疗保险制度。
  现时,我区农村基本医疗保险的保险费标准为每人190元/年,其中参保人最高只需支付114元/年就可享受基本医疗保险。相当部分村组集体经济基础较好的还由集体经济对医保进行补贴。参保人在保险有效期内,因疾病需住院治疗时,所发生的医疗费超过一定的起付标准后可按较高的支付比例由农村基本医疗保险基金支付,在一个保险年度内可获得的累计最高支付额度达每人3万元。目前我区农村户籍人口72.6万人,参加农村基本医疗保险的有69.31万人,占全区农村户籍人口96%,加上1.5万农村户籍人口参加参保人基本医疗保险,全区农村基本医疗保险覆盖率达97.5%。据统计,2004年度我区农村基本医疗保险月平均参保人数为68.6万人。全年农村基本医疗保险基金征收总额12734万元,其中村组、个人支付7361万元,镇(街)财政支付2615万元,区财政支付2758万元,加上区财政补亏3400万元,实际征集基金16134万元。基金支付17303万元,其中支付医疗费用17051万元,支付专职人员工资补贴161万元,支付生育补贴91万元。实际帐面超支1169万元。
  我区农村基本医疗保险制度的实施有效地解决了广大农民看病难问题。因为有医保作保障,一些农民以前因害怕医疗费用高不敢看而拖着的疾病也得到了医治。去年,全区参保人住院55849人次,总医疗费用3.05亿元,报销17051万元,报销比例为55.9%。其中在定点医院住院结算的45853人次,报销金额10563万元;非定点医院报销9996人次,报销金额6488万元。农村基本医疗保险制度的实施大大地减轻了农民的医疗负担,间接增加了农民的收入,提高了农民生活和健康水平,对建设南海和谐社会起到了积极重要的作用。
  二、我区基本医疗保险费用和质量控制难的原因分析
  我区基本医疗保险工作取得了一定的成绩,但运作过程还存在基金超支、对医院及参保人违规难以实施有效监督问题。具体有:
  (一)医保管理体制不完善,基金出现收支失衡。特别是在前年农村基本医疗保险制度实施初期,由于住院起付线低,相当多的参保人、特别是经济发达的镇(街)的参保人,不论病情如何都盲目地选择住院,把住院当作疗养院,加剧医保基金压力。
  (二)参保人的非理性消费,造成住院率畸高。有些参保人小病当作大病医,住院率和到区外就医率偏高。另外,一些参保人想方设法找政策和管理的空子,掩盖或篡改事实真相,骗取基金报销。这给医保基金造成巨大的压力,也使区内的医疗资源发挥不出应有的效用。
  (三)个别医院为经济利益采取违规做法。医疗设备区域配置规划的不合理,导致医院之间的竞争日益激烈。少数定点医院存在违规操作,比如,同一病人一次住院却被分解成数次住院,巧夺定额;对同一病人高费用疾病进行分解收费,增加收入等。这使参保患者要多交几次起付标准,患者的利益受到损害,增加医患之间的矛盾。
  (四)医保经办机构内部管理不够规范,服务质量不能保证。医保经办机构所制定的各项制度不够完善,在某些环节上出现一些漏洞。同时,由于部分工作人员的感情和人为因素,对区外就医难以控制。另外,硬件和软件设备上还有待进一步完善。如各定点医院就诊病人的信息系统滞后,在进行理赔时手续繁琐、效率低。
  三、我区基本医疗保险医保管理失控的后果
  我区基本医疗保险医保管理的难点主要是医保费用和医保质量控制难,医保费用和医保质量失控的后果是严重的。
  首先是广大参保人不满意。由于费用失控,为了保持收支平衡,便不断提高参保人就诊时个人付费比例,增加参保人经济和精神负担;由于费用失控,造成大量的医保基金的浪费和向非保对象转移,那么用在参保本人真正患病时的基金就所剩无几了,医保机构即使想保证参保人的医保质量,也只能是有心无力了。
  其次是医院不满意。由于费用失控,医保机构、医院、医药公司相互拖欠严重,医院被拖入三角债的泥潭难以自拔,不仅医保工作很难继续,就连社会医疗工作也困难重重,费用的不足也影响医疗科技的发展。
第三是医保管理部门不满意。一因费用严重超支;二因患者个人负担过重,医保质量不高,被参保人埋怨。上下左右逼得医保部门喘不过气来,而医保部门却感到心有余而力不足。
  第四是政府不满意。由于费用增长过快,财政难以承受,参保人个人负担过重,基本医疗得不到保障,阻碍当地的改革与发展,影响社会稳定。
  四、进一步完善我区基本医疗保险制度几点建议
  (一)完善制度,进一步加大医保的覆盖面
  建立完善我区基本医疗保险制度是基本医疗保险的根本保证。应进一步研究和落实尚未列入基本医疗保障的超过20万户籍居民以及为南海多年的经济发展做出巨大贡献的大量外来人员。
  (二)创新健康保障体制
  要解决我区基本医疗保险医保费用和医保质量控制的难点,必须建立一种高质(优质服务)、高效(低成本运行)、省钱(减少浪费)、省事(操作简便)的健康保障体制。让更多的单位和个人参得起保;让更多的参保者看得起病、看得好病;让医药卫生事业得到更健康发展;让政府有更低的管理成本和更高的工作效率;让社会更加稳定。把医改的切入点和着力点放在供方(即医院),而不是需方(即患者),因为调动和增强供方的积极性和责任心远比需方更重要、更有效;把提高参保者的医疗保障水平的立脚点放在有效地控制医保基金的浪费和流失上。
  1、对医院实行医保费用与医保责任按人头包干。在具体操作上对医院实行四定:第一,定就诊医院。参保人自愿选择自己满意的医院作为定点就诊医院,当医院条件有限,经医院同意,患者可以转诊,费用由定点医院结算。第二,定医保费用。根据以收定支的原则,测算前若干年全区实际发生医疗费用,扣除不合理因素,确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用标准,由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付费用,节余全归医院,超支也全由自己承担。第三,定医保质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议,协议中要明确各定点医院的医保范围和要求。第四,定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力,定点医院的参保定点人数必须达到一定规模,达不到一定规模取消当年的定点资格。
  这么做的目的在于变医院过去花别人的钱为今后花自己的钱,不该花的钱决不乱花;同时该花的钱也得必须花,这是因为:一是医保经办机构已与医院签订医保质量协议,如医院质量有问题患者会向医保经办机构投诉,医保监管部门便按照协议进行处罚;二是如该花的钱不舍得花,小病拖成大病,短病拖成长病,吃亏的除了患者还有医院自己。明智的医院一定会用最经济有效的方法把患者的病早日治好。
  2、如参保人对医院的医疗质量不满意,可以定期自由退出另选自己满意的医院定点。为便于操作,自由选择医院的相隔时间一般为半年或一年。实行包干的头一年,可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院,半年后逐渐放开,由参保人自由选择医院。让参保人自由选择医院定点可产生以下效果:一是医院从此要改变靠滥开药、滥检查过日子的历史,而必须以优良医疗质量和服务态度来留住和吸引更多患者在自己医院定点,这样,“以病人为中心”在医院就不仅仅是一句空洞口号了。二是在医疗机构之间建立一种优胜劣汰机制,通过兼并和联合等市场行为优化医疗资源配置,促进医疗体制改革,最终形成几个在本地乃至周边地区很有竞争力的医院服务集团。这种做法远比对医院采用行政手段“减人增效”要有力有效得多。
  3、参保人看病时必须按一定的方式个人付费。个人按什么方式付费,可根据具体情况而定,但有一点要非常明确,那就是决不允许跟医院包干后就完全免费就诊(离休等特殊人群除外),这会加剧医患之间的矛盾,增加医院的管理难度,造成新的医疗资源的浪费和流失。
  (三)稳定筹资机制
  继续实行“个人缴费、集体扶持、政府资助”相结合的筹资机制,多渠道筹集资金。一方面应当根据当地的经济和社会发展增长水平,同比例增长农村基本医疗保险的保险费标准。另一方面应遵循保险的“大数法则”,继续巩固和稳步提高农民的参保率,防止出现基金不足和逆选择的问题。
  (四)明确责任,加大政府对社会保障的支出
  在缺乏良好运作模式的情况下,虽然政府投入的比例目前为40%,但政府已经不堪重负,但是有一点必须明确,政府理应承担社会保障的义不容辞的责任。因此要充分发挥政府的组织、引导、管理、监督、协调等功能,建立科学的管理机制,开源节流,发挥效益,政府对医疗保障的投入应随经济发展及财政收入的增加而相应增大,扩大覆盖面,将支付比例提高,切实做到“情为民所系、权为民所用、利为民所谋”,把基本医疗保险办成“德政工程”、“民心工程”。
  (五)提高医保管理水平,完善服务和科学管理系统
  医保经办机构的工作重点可由管理和控制医保费用向监督和保障医保质量上转移,即从那些既管不了更管不好的事务中摆脱出来,从而降低管理成本,提高工作效率,让更多的人既愿意参保又参得起保,这样,医保经办机构不仅有更多的事可做,而且又能把事情做得更好。医保经办机构应根据医保方案开发相应的基金管理、参保人资料管理和赔付程序,实施网络化管理制度,方便参保患者的理赔工作,及时掌握承保、理赔数据,保证赔付的及时性和准确性。对我区医保现状作出科学评价,制订出适合我区实际的医保费用收入——支出测算标准,确定医保费用的定额这一关键数据,调动医疗机构的积极性,达到共赢的效果,提高服务的效率和质量。
  (六)加大宣传力度,使医保制度深入民心
  应根据实际情况,积极做好宣传计划,落实具体宣传内容,充分利用各种媒体或采取现场解答等咨询活动,广泛宣传、解释农村医疗保险的有关政策,要避免以往较多地宣传参加基本医疗保险的种种好处,忽略了医保政策的规定和限制的宣传,导致参保人对医保政策理解有所偏差,因而在享受待遇时往往提出超出基本医疗服务的要求。正确引导参保人自觉遵守有关管理制度,避免参保农民对政策的理解不清而导致的非理性消费,确保合作医疗保险制度的良性运作。同时,医保经办机构要实行公开、透明的管理机制,要定期向社会公布资金的使用、医疗费用的补偿等情况,接受农民和社会监督,从根本上解决参保人的信任问题,提高参保的积极性和政府的公信力。
  (七)积极开展社区卫生服务,充分发挥医保作用
  为了尽可能的少花钱办大事,应将卫生服务主要放在社区内,大力推进集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务于一体的社区卫生服务,鼓励基层医疗机构扩大服务功能,提高服务质量,积极推行社区医疗、社区护理、家庭病床等服务,方便群众就医,合理分流病人,确保参保人在享受新型医疗保障的同时得到优质便捷的医疗服务,逐步实现“小病在社区、大病进医院”的正常医疗消费理念,以减轻医保基金的支出压力,使医保基金发挥其最大作用,推动新型合作医疗工作的顺利开展。
  (八)积极促进医疗科技发展,满足参保人个性化需求
  当今科技水平日新月异,基本医保保障的实施不应阻碍医疗科技的发展,以及参保人的个性化需求,应允许参保人享受高科技的医疗设施和治疗方案,但需明确界定超出基本医保规定的部分由参保人自费解决。
主办:佛山市南海区政协办公室; 地址:佛山市南海区桂城街道南新三路7号;联系方式:0757-86337482;
邮箱:zx@nanhai.gov.cn;邮编:528200;技术支持:佛山市南海区政务网络中心
CopyRight © 2009-2019 by Nanhai People`s Government of Foshan All Rights Reserved.
版权所有 佛山市南海区人民政府  粤ICP备09102853号
网站地图