关于南海区公立医院医疗服务业供给侧改革对策
今年8月19日至20日，全国卫生与健康大会在北京举行。习近平出席会议并发表重要讲话。习近平总书记提出，要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。
为了打造和谐幸福家南海，推动城市更新再提速，办好办成十件民生实事，提升公共卫生服务水平，是2016年南海区人民政府工作的主要预期目标和重要工作任务之一，南海区公立医院医疗服务业供给侧改革是搞好我区医疗卫生改革事业的重点工作。
一、重点解决目前医改存在的问题
(一)老百姓不满意。一是看病难。新医改以来，政府加大对基层医疗卫生服务机构投入，硬件条件明显改善，但是没有合格的医务人员看不好病，去好医院找好医生看好病仍然难。二是看病贵。尽管各级财政对城乡居民的医保补助由最初的20元、40元提高到2014年的人均320元，今年已达380元；居民医保、新农合基金报销的比例从30%~ 40%提高到70%左右，但是老百姓的自付费用未降反升，个人人均卫生费用从1094.5元上涨到2326.8元，自负比例超过40%。
（二）政府不满意。居民医保费用超支。一是政府投入持续增加但收效不大。从2008年到2013年全国医疗卫生总费用由1.45万亿元增加到3.17万亿元，增加了1.19倍，看得见摸得着的就是县、乡、村的医疗卫生基础设施有明显改善，可是老百姓却不愿意在基层看病，医疗卫生是老百姓最不满意的民生领域。二是医疗费用上涨过快。新设备、新技术、新药、新耗材的使用导致单病种费用快速上升。基本药物制度实施、药品集中招标采购出现两个极端，价格低廉的普药停产断货，新药、次新药、原研药越降越高。
（三）居民医保费用超支，医疗社保资金普遍吃紧。公立医院既要完成政府下达的各项公益性任务，又要承担筹集资金的职能，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，使得多数公立医院医保超支，超支金额数量较大。近两年来，南海区内三间区属三甲医院居民医保费用超支总额每年均超过2千万元，造成区政府财政负担过重。
（四）医院不满意。一是政府投入与公立医院承担的责任不匹配。公立医院系统是中国整个医疗体系的“主力军”，还要承担医学人才培养、科研、援外援边、公共突发事件等政府指令性任务，但政府的投入不足医院运营费用的8%。二是政府职能错位。政府对公立医院的投入少，但却控制着定价权，而定价权真正能压低的，只剩下医生和护士的劳动力价格了，至今仍然执行的是1993年的医疗服务价格收费标准。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术、高值耗材等。这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物、耗材和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量。
（五）医生不满意。一是医患矛盾突出，风险太大。公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击，最基本的人身安全都得不到保障。二是薪酬待遇不合理。学医时间长，成长周期慢，工作强度大薪酬普遍低，难以过上体面有尊严的生活。近五年，愿意学医、从医的人员近年来数量和质量持续下降，医学院招生遭遇寒流，毕业生大量流失到其他行业，医学人才储备堪忧。
出现上述问题主要原因是医疗服务供给总量不足、资源配置结构失衡以及顶层设计“三医”联动低效。“三医联动”又称“三改并举”，就是指医疗、医药、医保要联合行动，协调推进。但事实上出现了“各吹各的号，各唱各的调”的不协调，甚至是掣肘。过度检查、过度治疗、过度用药，器械、耗材、药品价格虚高，作假骗保等乱象丛生。以上所述存在的问题，也就是目前我区医疗服务业供给侧改革的重点项目。
针对目前我区医改存在的问题，提出如下四点对策：
二、医院进行供给侧结构性改革，重心转向于“建机制”和“改体制”
公立医院不仅应当考虑到自身的利益，而且能够承担起应有的社会责任。在新的形势下，公立医院这一特殊的社会组织，公立医院必须把社会责任作为最高目标，要把利润最大化的传统目标放在其次。公立医院是公益性的福利事业单位，医疗卫生工作是救死扶伤的事业，要想做好，必须具备高尚的职业道德和全心全意为人民服务的思想，社会效益是医务人员和医院通过医疗服务为社会创造的利益，具体说，对患者的服务就是对社会所做的奉献。这就要求我们公立医院管理者在外部环境新变化下， 应对医院的原有的管理模式进行调整、改革，应以力求降低医疗成本，节省资金，提供基本医疗服务，满足广大社会群众对常见病、易发病、多发病的常规治疗，为老百姓解除病患疾苦。修正医院的使命，重塑医院的文化，以全新的战略迎接新的挑战。
医改不是“改医”，不是“药改”。医改是改革医药市场，是培育医药市场，是推动医药市场快速发展，通过卫生事业的发展去满足人民群众日益增长的健康需求。“保基本、强基层、建机制”的医改战略，着力解决医疗事业的公益性和政府对基本医疗的公共服务职能，取得了重大阶段性成果。但从执行层面上看，目前的医改对我国医疗资源总量不足与结构性矛盾关注不够，民众“看病贵、看病难”至今未能得到根本缓解。当前我国医改的外部形势十分逼人。随着工业化、城镇化、人口老龄化的进程加快，我国经济进入新常态，经济下行，国家卫生筹资能力严重不足，再加上群众对医疗服务需求日益增长，疾病负担加重，社会矛盾不断凸显。
医改的深化要遵循十八届三中全会“市场在资源配置中起决定性作用”的改革原则。医改要求政府对医院进行供给侧结构性改革，重心转向于“建机制”和“改体制”。我们建议我区医疗卫生行政部门要向深圳市罗湖区人民医院学习，深圳市罗湖区人民医院在供给侧结构性改革， “建机制”和“改体制”方面取得了不少成功的经验和方法，值得我们参考学习和借鉴。他们在区政府和区医疗卫生行政部门的大力支持下，组建区属公立医院医疗集团，由区人民医院、区中医院、区中医康复分院、区妇幼保健院、区医养融合老年病科医院组成，下设检验中心、影像中心等十二大中心。集团规划床位2500张，现有员工2639人，具有高级职称医生300余人，博士50余人，外籍医疗专家2名。罗湖区公立医院医疗集团以办最富有人文关怀的医院为愿景，以用爱呵护健康为使命，传承“关爱、学习、奉献、创新”的罗湖医院精神，推行规范、安全、集成医疗模式，努力打造管理标准化、导控信息化、发展低碳化、服务人性化的一流临床型医院。办院宗旨和目标是，“让居民少生病、少住院、看好病、少负担”。他们加大对社区医院和社区健康中心的经济投入，构建合理的分级诊疗医疗体系，将医疗技术骨干、医疗技术、药品下沉到基层医院，让基层的医疗水平普遍提高。组成48家社区服务中心（简称社康中心）。社康中心医疗设备齐全，拥有全自动血细胞分析仪、尿液分析仪、心电图机、彩超、X光机等先进医疗设备。社康中心直接为居民提供医学检验和影像学检查服务，并直接与罗湖区医院集团检验中心、影像中心进行对接，实现实时远程诊断。由于罗湖区医院集团各医院先进的医疗技术和和医疗设备与各社康中心实行资源共享，可为患者提供专家会诊，双向转诊等便捷、优质的服务。这就大大地方便了居民看病就医，节省了看病治疗时间，节省了看病医药费用。另外区政府和医院也减少了重复投资来购买医疗设备，精简了医疗技术人员，节省了医疗经费，和人力资源成本，这种医疗供给侧结构性改革，取得了一举多得，双管齐下的良好社会效益和经济效益。
我们南海区公立医院可以参考他们成功医改所取得的经验，并结合我区的具体实际情况，组建区属公立医院医疗集团，推行规范、安全、集成医疗模式，要加大对社区医院和社区健康中心的经济投入，构建合理的分级诊疗医疗体系，要将医疗技术骨干、医疗技术、药品下沉到基层医院，医院集团各医院先进的医疗技术和和医疗设备与各社康中心实行资源共享，让基层的医疗水平普遍提高，普及健康生活、优化医疗卫生健康服务、完善健康保障、建设健康环境。努力让广大居民少生病、少住院、看好病、少经济负担。
三、政府主导实现医改的服务供给结构调整。
“十三五”期间最重要的是两个要素投入：医疗卫生信息化建设和全科医生培养。建立全国信息共享数据平台将极大有利于实现基层首诊，对病人进行健康管理，帮助医院改善医疗服务，提升基层医疗服务能力。具体方法如下。
（一）政府应主导分级医疗体系的建立。分级医疗的核心内容就是分级医疗体系是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排，施行分级诊疗的一个重要原因是国家医疗资源不足，医疗资源布局不合理，而且优质医疗资源匮乏。然而，在健全分级医疗体系的制度安排及路径选择上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。应当走以政府为主导，政府与市场相结合的路径。首先是基层首诊制度，以政府举办的全额预算组织基层首诊机构为主，同时政策导向鼓励以个体执业或合伙执业为形式的家庭医生体系建立。再是政府主导确定契约型、集团化、层级化的分级医疗服务体系。资源配置应当实现市、区级统筹，划分各集团服务体系的范围，引入竞争机制，考核公平与效率的平衡。还有是建立合理双向转诊制度。在各契约型集团化的分级医疗服务体系内部，对体系采用总额预付的方式，促进内部沟通与协调，对体系内基层采取按人头付费方式，基层医疗卫生机构为了实现组织利益或个人利益最大化必然采取三大措施：患者无病时候主动性预防、患者小病时候积极性治疗和患者大病时候及时性转诊；对体系内的中层采和高层医疗卫生服务机构采用按病种付费的模式。供给侧改革要突破医疗体系结构 我国现行医疗服务存在过度医疗等隐患。从供给侧改革角度看，应该突破结构性弊端，以百姓健康为出发点，提供医疗保障服务。国内药价下调多次之后，“以药养医”的状况已很少存在，但又出现了一些医院在利益驱动下让患者不断进行各项检查的情况，过度医疗比药价虚高后果还严重。 现在的医院大多五脏俱全，而百姓对大医院的认可程度又相对高，造成了大医院床位一直处于紧张状态，实际上提供的服务不一定都是患者需要的。医疗服务供给侧改革首先要瞄准健康而不是疾病，要突破现在医疗体系的结构。比如在大医院做完手术，需要长期住院治疗，国家应该制定一系列标准，当病人病征达到某个水平就应该将其分流到相应层级的医院进行观察和康复。
我们要学习罗湖区公立医院医疗集团以办最富有人文关怀的医院为愿景的先进经验，传承“关爱、学习、奉献、创新”的罗湖医院精神，推行规范、安全、集成医疗模式，努力打造管理标准化、导控信息化、发展低碳化、服务人性化的一流临床型医院。实行公立医院和社康中心对所在区域居民实行签约服务的模式，可为患者提供专家会诊，双向转诊等便捷、优质的时间预约式服务。方便居民看病就医，节省了患者看病治疗排队挂号的时间，节省看病医药费用。同时也减轻了区属三甲医院门诊医生的门诊工作量和压力。采取预约式服务，医生与患者增加了诊疗和沟通的时间，可取得更好的诊疗效果，搞好医患关系，减少了医患纠纷事件的发生。真正实现办院宗旨和目标是，“让居民少生病、少住院、看好病、少负担”。
（二）调结构指的是对医疗卫生资源分布和医疗机构设置进行结构性调整。卫生行政部门应依据农村医疗市场的广阔发展空间，调整现有的医疗卫生机构分布，优化卫生资源配置，加大对社区医院和社区健康中心的经济投入，构建合理的分级诊疗医疗体系，要将医疗技术骨干、医疗技术、药品下沉到基层医院，让基层的医疗水平普遍提高在加快标准化村卫生室、标准化乡镇卫生院建设的同时，大力吸收社会资本，发展一定规模的民营医院，扩大农村医疗资源总量。以强龙头为重点，强化镇、区级医疗卫生机构的基础设施建设和重点专科建设，提高区级医疗卫生机构救治疑难危重患者的服务能力。不妨将“互联网+” “微信+”作为医疗卫生的重要战略布局，通过智慧卫生建设、远程诊疗等手段，将各种外部资源进行充分利用，帮助基层医疗卫生机构提升能力。
今年十月份，南海区人民医院胸痛中心的建立和成功地运作，也取得了一些在医疗服务业供给侧结构性改革方面的成功经验，这种医疗服务可为患者提供专家会诊，双向转诊等便捷、优质服务，方便居民看病就医，为救治急性心肌梗死冠心病患者减少了转诊的中间环节，患者可从镇属医院急诊室直接转入到区三甲医院介入手术室进行急诊介入手术，为成功抢救危重病人赢得了宝贵的时间，取得了成功抢救心肌梗死冠心病危重病人十多个病例的良好医疗效果，受到了患者和家属的好评。我们要认真总结这些成功的经验，加强区属三甲医院和镇级医院的区域性合作，我们建议南海区人民医院可建立脑卒中救治中心、急性肾功能衰竭等危重病救治中心，不断地提高镇、区级医疗卫生机构的基础设施建设和重点专科建设，提高区级医疗卫生机构救治疑难危重患者的服务能力。
（三）有选择性使用市场手段加强医疗服务供给。切忌医疗服务供给全面市场化。医疗领域属于市场失灵领域，即使存在一个完全自由的医疗市场体系，医患之间的信息不对称，也使得病人难以作出一个合理的选择，而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候，就会严重激化医患之间的矛盾。在同级的公立医疗卫生服务机构之间，在不同的集团化的分级医疗服务体系之间采用市场化手段引入竞争，调整资源配置，有利于提升医疗卫生服务的质量和效率。鼓励分级医疗体系内医生多点执业，建立激励性薪酬体系，有利于在目前优质医疗资源短缺的情况下实现更有效率、更合理的配置。逐步开放医生作为自由职业者开办私人或合伙人制诊所，有利于分级医疗体系的构建，当然这需要有完备法律制度作为前提。鼓励社会资本投资建立非营利性医疗机构，与公立医院享受相同税收政策，但也应当接受严格的政府监管和行业自律。同意社会资本进入指定的非基本医疗服务领域开办营利性医疗机构，如整形美容、国际医疗等，其费用应当为自费或由商业保险支付。积极探索医疗保险付费方式的综合改革引导医疗服务供给结构调整，控制费用不合理上涨。在“十三五”期间要大力推行总额预付、按病种付费、按人头付费，严格管制按项目付费的适用范围，倒逼医疗服务供给侧的结构性改革，促进资源协同共享，提升管理水平和能力。加快推进城市公立医院改革。
（四）调整医疗服务供给方向，将供给与需求进行更好的匹配与对接。在所有医疗资源中，医生是最宝贵的医疗资源，只有医生有序流动，才能使医疗资源得到充分利用。因此目前的关键是从制度安排层面入手，使他们尽快成为自由职业者，从而使他们通过自由执业和诚实劳动过上体面而有尊严的生活。在为医生“松绑”的同时，还应为患者“松绑”，即让他们按照自己的意愿去选择就医的医院和医生，促进广大居民更好地有序就医。
我们可采取医养融合服务的模式，通过组建家庭医生服务队，办好家庭病床诊疗服务，以居家养老（家庭病床）为主，结合社康中心、养老机构，搞好养老医护，包括家居探访、门诊接诊、电话咨询、座谈辅导、小组活动、社会慈善义工服务等。
四、加强政府对公立医院补偿机制的重新构建。医疗卫生供给侧改革措施应当从“降成本、补短板”两个方面精准发力
（一）财政补助的不足，使公立医院产生了想方设法谋取经济利益的经营倾向。根据2008年《中国统计年鉴》公布数据，2007年我国公共财政投入在医疗卫生方面所占GDP比例仅是4.81%，数据显示，此前的2006年、2005年的相关投入还在这数字之下，而台湾地区为通常约35%，西方国家一般为40%左右。公立医院既要完成政府下达的各项公益性任务，又要承担筹集资金的职能，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，使得多数公立医院医保超支，超支金额数量较大。这就使得公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，造成相当多的医院仅保留公立外壳，内部运行机制却出现了营利性倾向，通过各种创收活动来维持自身运转。群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分要靠患者负担的医疗费用来偿还。从而直接导致医药费用的过快上涨和社会对医院的不满。由此看来，改革公立医院，完善和加强公立医院内部管理，国家对医院医保建立一套合理有效的补偿机制是至关重要的，想方设法解决公立医院的医保超支问题。
（二）随着医改的推进，医院的补偿机制发生了变化，降低医院运行成本就成了改革的一项重点。医院降成本应重点抓好六个方面：一是降低人力成本，实行定编定岗、减员增效，科学配置医院的人力资源，将医院非专业人员比例控制在10%左右。二是加强流动资金管理，提高资金使用效率。建立健全与成本核算相关的各项制度，实行总成本领先战略，以便有效节约流动资金。三是严格控制卫生材料的消耗。四是以镇、区、市为单位，实行区域内医学检查互认；减少区域内大型设备的重复投入，降低患者的检查费用。五是通过技术进步和技术创新，提高医院技术效率。六是发展卫生循环经济，通过减少一次性医疗用品及抗生素的使用，降低水、电、办公费用等运营成本。
（三）促进卫生与社会在医疗卫生供给侧改革中，“降成本”与“补短板”缺一不可。 在补齐医疗卫生发展短板的同时，还要补齐医疗卫生服务的短板。比如，通过整合转型，补齐专科专病医院发展的短板。通过打造具有民族特色的健康服务产业，补齐医疗卫生健康养生产业的短板。通过健全机构护理、社区护理、居家护理组成的护理服务体系，补齐医疗卫生服务的短板。所有医疗卫生机构应全面实行“一病两方”（诊疗处方、健教处方），补齐患者健康需求的短板。
五、建立具有的综合性、全面性和科学性的考核指标体系
科学制定考核目标，引入竞争机制，制定政策引导公立医院通过竞争提高服务质量，与政府投入挂钩，并向社会公开考核结果，接受社会监督，防止就医公平的同时，却因资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因，带来医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。指标是医院与部门、员工相衔接的重要环节，指标也是目标实现与否的绩效管理环路的重要体现内容。一是出台事业单位法，明确公立医院定位，依法改革，依法行政，依法管理，体现公益。二是建立“产权明晰、责权一致、管理科学、监督有力、运行透明”的现代医院管理制度。在现实的医院医保绩效管理中，对指标的制定是否科学合理是一个很重要的环节。将目标的核心要素加以提炼，依据其独特性、相关性、层次性提出若干指标，比如病床使用周转率、患者外科手术治愈率、患者常见病治愈平均住院天数、患者住院平均每天医疗费用等等。使医保绩效管理的整体或阶段目标更具体、更清晰、更明确、更可操作，这是制定指标体系的核心意义。促进公立医院加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，通过完善的内部运作，提高医院的质量管理目标，激发员工的学习和创新能力。同时，达到提升医院医保管理水平，减轻患者负担，力求降低医疗成本，节省资金，提供基本医疗服务，满足广大社会群众对常见病的常规治疗，为老百姓解除病患疾苦。实现效率与公平平衡发展的目的，为全面推动公立医院改革奠定基础，这对搞好公立医院的医保工作具有极大的现实意义。
